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POLYNEUROPATHIEN
Alkoholische, diabetische bzw. metabolische, infektiöse, degenerative, ischämische und toxische Polyneuropathien, Lundbaek Syndrom
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21 Nervenerkrankungen
     21.1 Nervenschädigungen
     21.2 Polyneuropathien

• Po lyneuropathie ist der Oberbegriff für systemische entzündliche und degenerative (= eine Funktionsstörung z.B. infolge einer Stoffwechselstörung betreffende) Erkrankungen der peripheren (= außerhalb Gehirn/Rückenmark befindliche) Ner ven oder von Nervenanteilen.

Periphere (= außerhalb Rückenmark und Gehirn verlaufender) Nervenschädigungen können zu Schmerzen hpts. in Arme und Beine, vor allem im Bereich von Finger und Zehen führen.
Polyneuropathien treten in der Folge oder als Symptom (= Anzeichen) verschiedener Erkrankungen auf und stellen kein eigenständiges Leiden dar. 
Die möglichen Ursachen von Polyneuropathien sind äußerst vielfältig (Griffin 1984, Ludin 1984), Gibbels (1980) nennt in einer großen Übersichtsarbeit 168 mögliche Grundkrankheiten. In der Praxis dominieren mit je einem Drittel der Fälle alkoholische und diabetische bzw. metabolische Polyneuropathien (Neundörfer 1988). In unklaren Fällen ist vor allem an exo  toxische (= von außen zugeführte Gifte) Ursachen durch Medikamente (Vinca-Alkaloide, Nitrofurantoin u.a.m.) sowie Gewerbegifte zu denken, daneben kommen endo toxische (= Gifte die im Körper selbst entstehen) (Porphyrie (= erbliche oder erworbene Stoffwechselstörung), Urämie (= Harnvergiftung)) und evtl. infektiöse Ursachen (Borreliose nach Zeckenbiß bzw. Zeckenstich) in Frage. 
Die Unterscheidung zwischen diabetische n und alkoholische n Polyneuropathien ist häufig anhand der Sudomotorik (= Schweißverhalten) der Füße möglich; sie sind beim Diabetiker meist schilfrig trocken, bei Alkoholmißbrauch nicht selten stark schweißig (Neundörfer 1988).

Eine häufig unterschätzte Komplikation der schweren peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) stellt die ischämische Neuropathie dar. Bei der klinischen Symptomatik treten motorische Defizite (= Muskelschwäche) gegenüber Schmerzen und Sensibilitätsstörungen zurück. Überwiegend handelt es sich um asymmetrische (= ungleich verteilte), nur die Beine betreffende Manifestationstypen. Alle Nervenfaserklassen sind betroffen. Neben der ischämische  n Neuropathie findet sich häufig die Kombination mit einer diabetische n Neuropathie, gekennzeichnet durch klinische und neurophysiologische Unterschiede. Die Therapie ist symptomatisch (= gegen die Krankheitszeichen gerichtet), und die Prognose (= Vorhersage über wahrscheinlichen Verlauf und Ausgang einer Krankheit) wird entscheidend von dem zugrunde liegenden Gefäßleiden, aber auch von dem erhöhten kardialen (= das Herz betreffende) Risiko dieser Patienten bestimmt. (mod. n. Deutsches Ärzteblatt 97, Ausgabe 42)

Bei Polyneuropathien klagen die Patienten über brennende Dauerschmerzen im Versorgungsgebiet peripherer (= außerhalb Rückenmark und Gehirn verlaufender) Ner ven, Parästhesien (= Fehlempfindungen), Hyperästhesien und Hyperpathien (= gesteigerte Berührungsempfindlichkeiten), Druckschmerzhaftigkeit von Nerven und Muskeln sowie evtl. über motorische (= die Muskelfunktion betreffende) Reizerscheinungen (Cram pi) (Gerstenbrand et Rumpl 1988). 
Schmerzattacken wie bei einer Neuralgie sind sehr selten. Charakteristisch sind socken- bzw. handschuhförmige Sensibilitätsstörungen (= Störungen der Empfindlichkeit).
Der brennende Schmerzcharakter kann manchmal zur Verwechslung mit einer Kausalgie führen. Eine Sonderform der diabetische n Po lyneuropathie stellt das Lundbaek Syndrom dar. Dabei kommt es bei länger bestehendem Diabetes mellitus zu Parästhesien (= Fehl-, Mißempfindungen), Bewegungsschmerzen, intermittierendes Muskelversagen, Muskelsteife und Druckschmerzhaftigkeit im Hand / Unterarm -Bereich (Therapie siehe unten). 
Bei der klinischen Untersuchung fallen vor allem Hypo- bis Areflexie (= Abschwächung bis hin zu Ausfall der Muskeleigenreflexe), Ausfälle im Vibrationsempfinden (Pallhypästhesie bis hin zu Pallanästhesie im Stimmgabelversuch) und Störungen der Sudomotorik (= Schweißverhalten) auf, die von Lähmungen begleitet sein können. Je nach Verteilungsmuster unterscheidet man symmetrische und asymmetrische, rein sensorische (= die Empfindlichkeit betreffende) oder sensorisch-motorische (= die Empfindlichkeit und Muskelkraft betreffende) Formen von Polyneuropathien. 
EMG (Elektromyographie) und NLG (Nervenleitgeschwindigkeit) sichern die Diagnose. 

Unter den Krankheitszeichen von Polyneuropathien können sich u.a. folgende Krankheitsbilder verbergen:

• Polyradikulitis Guillain-Barre
• funikuläre Myelose
• Tabes dorsalis
• Botulismus

Kausale (= auf die Ursache gerichtete) Therapie der Polyneuropathien: Am häufigsten wird der Schmerztherapeut wegen Polyneuropathien bei Diabetes mellitus aufgesucht. Zur Stabilisierung eines möglichen Therapieerfolgs, aber auch um eine weitere Beschwerdezunahme zu verhindern, ist es sehr wichtig, die Stoffwechsellage zu optimieren. Dazu ist eine enge Kooperation mit dem behandelnden Hausarzt oder Internisten notwendig. 
Die häufigste Ursache für toxi sche (= durch giftige Stoffe verursachte) Polyneuropathien ist ein Alkoholmißbrauch; wegen der komplexen Kausalität der Alkoholabhängigkeit kann dieses Problem in der Regel nicht im Rahmen einer Schmerzsprechstunde gelöst werden. Es muß versucht werden, dem Patienten zu erklären, daß eine spezifische Schmerztherapie nur dann sinnvoll sein kann, wenn auf weiteren Alkoholgenuß verzichtet wird. 
Angesichts der Fülle möglicher weiterer Noxen (= schädliche Stoffe) ist das Aufspüren derselben im allgemeinen schwierig. Hervorzuheben ist, daß nicht selten auch Analgetikaabusus (= Schmerzmittelmissbrauch) zu Polyneuropathien führen kann.

Symptomatische (= auf die Krankheitszeichen ausgerichtete) Therapie der Polyneuropathien (alkoholische, diabetische bzw. metabolische, infektiöse, degenerative, ischämische oder toxische):
Thioctsäure - Bei Diabetes mellitus anfallende Ketone blockieren einen Multienzymkomplex, dessen Ausfall durch Bindung der alpha-Liponsäure zu Einlagerung von Sorbitol in den Zellen führt (intrazelluläres Ödem möglich) (Besinger 1988). 
Orale (= in Tropfen- oder Tablettenform verabreichte), intravenöse oder intramuskuläre Gabe von Thioctsäure (= alpha-Liponsäure) führt zu einer Reaktivierung des Multienzymkomplexes und möglicherweise zur Bindung diabetische r Ketone.
Das Antidepressivum Duloxetin (Cymbalta®), ein Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer, ist auch zur Schmerztherapie bei einer d iabetische n Polyneu ropathie zugelassen worden.

Neurotrope Vitamine (= "Nervenvitamine"): Die mehr oder weniger hochdosierte Verabreichung neurotroper Vitamine ist bei Polyneuropathien allgemein üblich. Leider führt diese Therapiemaßnahme in den wenigsten Fällen zu einer Verbesserung. Hohe Dosen von Vitamin B6 können selbst neurotoxisch (= wie ein Nervengift) wirken und Polyneuropathien induzieren, über die zentralen Effekte von Vitamin B12 sind die Meinungen im Widerstreit (Zöllner et al. 1988).
Gegen die Schmerzen bei Polyneuropathien wirken am besten sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei Polyneuropathien hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), als 2. Wahl Carbamazepin (z.B. Tegretal®).
Analgetika (= Schmerzmittel): Schmerz en als Folge von Polyneuropathien (alkoholische, diabetische bzw. metabolische, infektiöse, degenerative, ischämische oder toxische) sind in der Regel durch Schmerzmittel nur schwerlich günstig zu beeinflussen. Am ehesten ist noch ein Effekt von zentral wirksamen Analgetika (= Schmerzmittel die im Rückenmark / Gehirn wirken) zu erwarten. Aus diesem Grunde ist es nicht möglich, ein sicher wirksames Medikament zu empfehlen. Eine Kombination aus Metamizol (z.B. Novalgin®) und Chinin soll relativ zuverlässig schmerzlindernd sein. Ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalze (Keltican®) kann versucht werden.
Andere Medikamente: Bei crampiformen (= muskelkrampfartige) Beschwerden werden zur Schmerzbehandlung Baclofen und Calcium-Antagonisten empfohlen (Gerstenbrand et Rumpl 1988). Unter dem Aspekt der Schmerzdistanzierung können Antidepressiva und Neuroleptika (= Mittel zur Behandlung der Psyche, aber auch bei einem Schmerz wirksam) versucht werden.

Physikalische Therapie bei Polyneuropathien (alkoholische, diabetische, infektiöse, toxische): Eine Vielzahl von Methoden sind geeignet, das Schmerzbild einigermaßen erträglich zu halten. Zu erwähnen wären besonders kalte oder warme Wickel, Wechselbäder, Kneipp`sche Güsse oder eine oberflächliche Kryobehandlung (= Kältebehandlung) mit Kondensationsdampf aus flüssigem Stickstoff oder Kaltluftgenerator. 
In einigen Fällen kann auch eine Linderung mit transkutaner Nervenstimulation (TENS) mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden herbeigeführt werden.

Neuerdings führen wir bei Polyneuropathien im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) zusätzlich mit gutem Erfolg die SynOpsis Therapie durch. Die Unterschenkel des Pat. befinden sich dabei in einem mit Wasser gefüllten Gefäß. Über einen Computer werden der Flüssigkeit Schallwellen einer bestimmten Frequenz pulssynchron (= in Ahängigkeit vom Pulsschlag) zugeführt. Es handelt sich dabei um ein sog. syncardiales (= im gleichen Rhythmus) Gefäßtraining. Durch die Verbesserung der Durchblutung wird der Stoffwechsel der Nervenzellen optimiert. Mehr über diese Therapie erfahren Sie hier: www.1-avk.de (einfach anklicken). Auch eine sog. Hochtontherapie kann sehr hilfreich sein.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) bei Polyneuropathien (alkoholische, diabetische, infektiöse, toxische):
Wiederholte Nervenblockaden - Die wiederholte Blockierung (Betäubung) der korrespondierenden Nervenleitungen mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) hat sich gerade bei Polyneuropathien sehr bewährt. Dabei kommt es neben der (erwünschten) Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) gleichzeitig zu einer Blockade vegetativer (sympathischer) Faseranteile (Sympathikolyse), woraus eine sehr deutliche Mehrdurchblutung im korrespondierenden Gewebebereich resultiert, die jedem entzündlich/degenerative n Prozeß nachhaltig entgegenwirkt. In diesem Sinne ist diese Behandlung nicht nur symptomatisch, sondern auch kurativ (= auf die Ursache ausgerichtet). 
Im Bereich der oberen Ex tremitäten (= Ar me) (besonders beim Lundbaek Syndrom) bietet sich die Blockade des Plexus brachialis (= großes Armnervengeflecht) an; im Bereich der unteren Extremität (= B ein) kann, besonders bei distal (= weiter unten) betonten Beschwerden, zunächst der Nervus ischiadicus wiederholt blockiert werden. Nach probatorisch guter Wirkung empfiehlt sich zur Durchführung einer kontinuierlichen (repetitiven) Blockade die Einpflanzung eines Katheters (* siehe unten). 
Bei den häufig vorkommenden sockenförmigen Beschwerden gilt es jedoch zu bedenken, daß im Knöchelbereich auch der Nervus saphenus beteiligt sein kann, der dann in die Blockadetherapie mit einbezogen werden muß. Bei Beschwerden im Bereich der unteren Ex tremitäten (= B eine) kann auch eine niedrig dosierte peridurale (= rückenmarknahe) Blockade durchgeführt werden. Dabei gilt, daß eine Therapie mit Leitungsblockaden dann optimal ist, wenn diese möglichst kontinuierlich durchgeführt werden, d.h., die Folgeblockade sollte immer dann gesetzt werden, wenn die vorhergehende eben abgeklungen ist. Dieser Forderung wird am ehesten die Kathetertechnik gerecht (* siehe unten). In der Regel reicht eine geringe Lokalanästhetika-Dosierung aus (z.B. Bupivacain 0,125 bis 0,15%). 
Zur Therapie werden auch Sakralblockaden (= rückenmarknahe Blockade durch eine Öffnung im Kreuzbein hindurch) empfohlen (Kossmann et al. 1988).

Fast regelmäßig kommt es nach einer intensiven Blockadebehandlung zu einer Besserung der Pallästhesie (= Vibrationsempfinden), so daß sich die diesbezügliche Untersuchung zur Objektivierung eines Behandlungserfolges eignet.

Intravasale (= in ein Blutgefäß verabreichte) Lokalanästhetika -Gabe bei Polyneuropathien (alkoholische, diabetische, infektiöse, toxische): Bei polyneuropathischen Beschwerden im Beinbereich hat sich die wiederholte intraarterielle (= in die Schlagader) Einspritzung eines Lokalanästhetikum s (= örtliches Betäubungsmittel) (z.B. Lidocain in niedriger Konzentration) gut bewährt. Dabei verabreichen wir eine Serie von ca. 10 Injektionen in die Arteria femoral is (= Schlagader im vorderen Oberschenkel) an aufeinander folgenden Tagen, jeweils 1x täglich. Um die Traumatisierung (= Verletzung) der Arterienwand möglichst gering zu halten, wird eine sehr dünne Kanüle verwendet. In der Regel geben die Patienten unmittelbar nach dem Einspritzen ein mehr oder weniger stark ausgeprägtes Wärmegefühl im behandelten Bein an.

Sehr gute Erfolge sehen wir, wenn bei Polyneuropathien (alkoholische, diabetische bzw. metabolische, infektiöse, degenerative, ischämische und toxische) oben beschriebene Nervenblockaden mit einer Infusionsserie kombiniert wird. Der Infusionslösung (z.B. 500 ml NaCl) werden 1-1,5 mg/kg Körpergewicht Lidocain zugesetzt.

* Bei der sog. kontinuierlichen Nervenblockade mit Katheter wird ein dünner Kunststoffschlauch dicht an den betroffenen Ner ven oder das betroffene Nervengeflecht eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht "aufgeschnitten" werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel in den Katheter auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Nach neueren Erkenntnissen vermag eine solche  intensive Blockadebehandlung auch das sog. Schmerzgedächtnis zu löschen.

Wenn Schmerz en bei Polyneuropathien (alkoholische, diabetische bzw. metabolische, infektiöse, degenerative, ischämische oder toxische) längerfristig bestehen, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.